Артериалды гипертензияның емі

 АГ-ны емдеудің мақсаты жүрек-қан тамырлық асқынулардан аурушаңдық пен өлім-жітімді төмендету болып табылады. Көптеген клиникалық сынамалар антигипертензивті емнің плацебомен салыстырғанда миокард инфаркты мен жүрек жеткіліксіздігінің қаупін 20-дан 25%-ға дейін, ал инсульт жиілігін 30-дан 40%-ға дейін төмендетіндігін көрсетті. Ең алдымен, САҚ-ны қалыпқа келтіру керек, себебі ол нысана-мүшелердің, соның ішінде, жүректің, қантамырлардың және бүйректің зақымдалу дәрежесімен сәйкес келеді.

АГ-ны бақылауда САҚ дәрежесінің 140 мм с.б.-нан, ал ДАҚ 90 мм с.б.-нан төмен болатындай деңгейге қол жеткізу керек. Қант диабетімен және ДН-мен науқастарда АҚ-ның мәні 130/80 мм с.б.-нан аспауы тиіс. Дәрілік емес ем Гипертонияның фармакологиялық емес емін, яғни, өмір салтын өзгертуді жеке немесе медикаментоздық еммен қатар жүргізеді.

• Тұзды шектеу. Натрийді тұтынуды азайту қан қысымын төмендететіні және барлық антигипертензивті препараттардың әсерін арттыратындығы дәлелденген.
• Салмақты азайту. Толық науқастардың салмағын азайту АҚ-ды айтарлықтай төмендетуге септігін тигізеді. Жоғалған дене салмағының әрбір 1 кг-на АҚ 0,5-тен 2 мм с.б.-на дейін төмендейді.
• DASH-диета. DASH-диета жеміс пен көкөністерді, майсыздандырылған сүт өнімдерін көптеп пайдаланудан және тұзды шектеуден тұрады.
• Аэробты жаттығулар әдетте жүйелі артериялық қысымға оң әсерін тигiзеді.
• Ішімдікті шектеу. Ішімдіктің мөлшері ерлер үшін күніне 2 мөлшерден, әйелдер үшін 1 мөлшерден аспауы тиіс (1 мөлшер = 10 г таза алкоголь = 100 мл шарап немесе 285 мл сыра немесе 30 мл 40% спирттік ішімдік).
• D витамині. 25-гидроксивитаминнің деңгейі төмен болғанда және D витаминінің тапшылығының қаупі бар адамдар D витаминін қабылдауды бастауы керек.
• Науқасқа артериялық қысымды бақылауды үйрету. Науқастарға АГ-мен басқа науқастардың жеке тарихын айту артериялық қысымды бақылауды жақсартады.
• Басқа медикаментоздық емес ем: оған калийді дұрыс қолдану, темекіден бас тарту, қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды және парацетамолды қолдануды шектеу жатады.

 

 
  Фармакотерапиясы. Көптеген клиникалық сынамалар антигипертензивті препараттардың барлық негізгі топтарының (тиазидтік диуретиктер, ААФ тежеушілері, ангиотензин ІІ рецепторларының бөгеушілері, β-блокаторлар, кальций каналдарының бөгеушілері) АГ-ның асқынуларының даму ықтималдығын төмендететіндігін көрсетті. Асқынбаған гипертонияның бастапқы монотерапиясы. Арнайы көрсеткіштер болмаса, бастапқы монотерапияда препараттардың негізгі 3 тобы қолданылады: тиазидтік/тиазид тәріздес диуретиктер, ұзақ әсерлі кальций каналдарының бөгеушілері (жиі дегидропиридиндерді, амлодипин сияқты) және ААФ тежеушілері немесе ангиотензин II рецепторларының бөгеушілері. Арнайы көрсеткіштер болмаса, β-блокаторлар әдетте бастапқы монотерапияда қолданылмайды. АҚ мақсатты деңгейден 20/10 мм с.б. (>160/100 мм с.б.) артық болса, біріктірілген емді бастаған жөн (ұзақ әсерлі кальций каналдарының бөгеушілерімен біріктіріп ұзақ әсерлі ААФ тежеушілері немесе ангиотензин II рецепторларының бөгеушілері беріледі). Балалардағы АГ-ны емдеу принципі ересектердегідей жүргізіледі. Алайда этиологиялық факторлар мен баланың жасын ескерген жөн. Мысалы, гиперальдостеронизм кезінде спиронолактон (верошпирон) тиімдірек болса, вазореналды гипертензияда ААФт оң әсер көрсетеді, алайда бұл препараттардың қарсы көрсеткіштері мен олардың жанама әсерлерін ескерген жөн. Негізінде катехоламиндердің шамадан тыс өндірілуі жататын АГ-ның криздік ағымында α-адреноблокаторлар (празозин) қолданған жөн. Феохромоцитома кезіндегі АГ-да барлығынан гөрі тиімдірегі — фентоламин. Ағзада натрий мен судың іркілуімен жүретін бүйректік паренхиматоздық гипертензияда диуретиктер қолданылады. Кез келген этиологиялы АГ-ның емінде біріктірілген ем қолданғанда жиі оң динамикаға қол жеткізіледі. АҚ-ның күрт төмендеуін болдырмас үшін болмашы гипертензияның пероралды емінде препараттардың мөлшерін аз мөлшерден бастаған жөн. Әсер ету механизмдері бірдей препараттарды бір уақытта қолдану олардың жанама әсерлерінің күшеюіне әкеледі. Монотерапияны емдік мөлшерлерде қолданған жөн, АҚ қалыпқа келмеген жағдайда ғана біріктірілген емге көшу керек.

Қазіргі кезде АГ-ны емдеуде негізінен кальций каналдарының бөгеушілерімен ААФт қолданылып жүр, олар жанама әсерлерінің салыстырмалы түрде аздығына және науқастардың өмір сапасын жақсартуда жоғары тиімділіктеріне байланысты таңдау препараттары болып табылады. β-блокаторлар мен кальций каналдарының дигидропиридиндік емес бөгеушілерін бірге қолдану орынсыз, себебі бұл топтардың препараттары миокардтың жиырыл - ғыштығын төмендетеді, яғни, іркілісті жүрек жеткіліксіздігінің дамуымен қауіпті. 80–85% жағдайда балаларда кальций каналдарының бөгеушілерімен ААФ тежеушілерін біріктіріп қолданғанда АҚ-ның мақсатты деңгейіне қол жеткізіледі. Әсері ұзақ препараттарды қолданған тиімді, себебі олардың әсері жұмсақ, әрі біртіндеп әсер етеді және ұзақтығы бір тәулікке дейін жетеді. Мұндай препараттарға ААФ тежеушілері мен диуретиктерден индапамид жатады. АГ-ны емдеуде, әсіресе, педиатрияда, ганглиоблокаторлар мен орталық α-адреномиметиктер (клофеллин) сирек қолданылады, себебі олардың тиімділігі салыстырмалы төмен және препаратты бірден алып тастағанда «рикошеттік» гипертензия сияқты жанама әсер көрініс табады. Барлық антигипертензивті препараттар бақылаулық сынамалардан өтпегендіктен, педиатрияда олардың барлығы қолданыла бермейді.

 

АГ емінің тиімділігінің ең басты критерийлерінің бірі сол қарыншаның гипертрофиясының кері дамуы болып табылады, бұл жағдай негізінен β-адреноблокаторлар мен ААФ тежеушілерін қолданғанда байқалады. ААФ тежеушілері сондай-ақ антипротеинуриялық әсерге ие, яғни, бүйректің созылмалы ауруы кезінде нефропротективті әсер көрсетеді. Реноваскулярлық гипертензияда хирургиялық ем жүргізіледі (реваскуляризация процедурасы немесе стенттеу). Егер реваскуляризация жүргізу мүмкін болмаса немесе бүйрек қызметі айтарлықтай төмендесе, нефроэктомия жасалады. Қолқа коарктациясында, Вильмс ісігінде, ренин өндіруші ісіктерде хирургиялық ем жүргізіледі.

Гипертониялық криз – жедел медициналық көмекті қажет ететін гипертониялық аурудың қауіпті асқынуы. Гипертониялық аурумен ауыратын әрбір адам гипертониялық криз кез келген уақытта пайда болатынын есте сақтауы қажет. Сондықтан, артериялық қан қысымының күрт көтерілуі кезінде қалай алғашқы көмекті көрсете білуді барлық гипертониямен ауыратындар емес, сонымен қатар олардың жақындары да білуі тиіс. Гипертониялық криз – жүйке-қантамырлық және гуморальдық бұзылыстармен қатар жүретін артериялық қан қысымының айқын күрт көтерілуі. Жедел жүйке-психикалық жағдайлар, алкоголь өнімдерін шамадан тыс қолдану, ауа-райының күрт өзгеруі, гипотензиялық препараттардан бас тарту сияқты тағы басқа факторлар гипертониялық криздің пайда болуына әкеледі.

Гипертониялық криз келесідей жіктеледі: І, ІІ тип және асқынған.

І типті гипертониялық криз тез дамиды: күрт бас ауруы, бас айналуы, көз қарауытуы, тіпті құсуы да мүмкін. Науқастар қозған күйде және ыстықтаған сезімде болады, бүкіл денеде діріл пайда болады. Мойын, бет терілерінде, кейде кеуде тұсында қызыл дақтар пайда болады. Тері жанасқанда дымқыл. Жүрек соғысының күшеюі мен кеуде тұсында ауырлық сезімі қосылуы мүмкін. Тахикардия байқалады. Артериялық қысым, негізінен систолалық қысым жоғарылайды(200 мм сын.бағ. және одан жоғары). Көбіне криз өте көп мөлшерде зәр шығарумен( полиурия) аяқталады.

ІІ типті гипертониялық криз гипертониялық аурудың ІІ-ІІІ стадиясымен ауыратын науқастарда тиімсіз емдеу кезінде немесе өмір сүру режимінің бұзылуы кезінде дамиды. Криз симптомдары баяу, бірақ өте қарқынды дамиды. Бірнеше сағаттар ішінде бас ауыруы өршиді. Жүрек айнуы, құсу, сылбырлық байқалады және есту, көру қабілеті нашарлайды. Пульс күшті, бірақ жиілемеген; артериялық қысым, негізінен диастолалық(140-160 мм сын.бағ.) күрт көтерілген.

Асқынған гипертониялық криз церебральды, коронарлы немесе астматикалық вариант бойынша өтуі мүмкін. Асқынбаған гипертониялық кризден асқынған гипертониялық криздің айырмашылығы – жедел коронарлы(тәждік) жетіспеушілік, жедел сол қарыншалық жетіспеушілік(жүректік астма, өкпе ісінуі), ми қанайналымының жедел бұзылысы(гипертониялық энцефалопатия, инсульт).

Гипертониялық криз дамуында, әсіресе асқынғанда жедел жәрдем бригадасын шақыру керек.

Гипертониялық криз кезіндегі дәрігерге дейінгі көмек келесідей жеделдетілген шаралар кешенінен  тұрады.

Науқаста толық тыныштық жағдайын қамтамасыз ету қажет. Науқасқа жүру, физикалық  белсенділік таныту қарсы көрсетілген, оны жастық көмегі арқылы жартылай отырған ыңғайлы жағдайда жатқызу керек. Егер ұстама көшеде орын алса, оның киімдерін бүктеп, қолындағы заттарымен қосып арқасының астына қою керек. Бас миының тамырларына жүктемені азайту үшін және қанмен қамтамасыз етудің жоғарыламасы үшін басты дене деңгейінен жоғары ұстау керек.

Науқас айналасындағы жарықтандыруды азайту керек және сыртқы орта тітіркендіргіштерінен қорғап, мүмкіндігінше максимальды тыныштық сақтау керек. Жанындағы адамдар сабыр сақтап, дабыл қақпауы тиіс, себебі жүйке қозымдылығы әбсәтте науқасқа беріледі.

Криз тынысалуды қиындатқандықтан, жағаны шешіп, шарф, галстук сияқты қысып тұрған киімді босату керек. Егер науқас жабық бөлмеде болса, оның таза ауамен қамтамасыз етілгенін бақылау керек, сонымен қатар оған суық тимеуін қадағалау керек.

Науқастың аяқтарын жылыту қажет: аяқтарына жылыту жастықшаларын, ыстық суы бар бөтелкелерді және балтыр бұлшықеттеріне қыша қағаздарын тартып қою керек.

Науқастан жоғары қан қысымымен ауыратын, ауырмайтындығын және оны түсіруге тағайындаған дәрігердің  медикаменттерін анықтап, науқасқа беру керек. Егер қан қысымы 1 сағ ішінде төмендемесе, препараттарды қабылдауды қайталау қажет, бірақ қан қысымын тым қатты түсіріп алмау керек, бұл әсіресе қарт кісілерде жағдайды асқындырып, есін жоғалтып алуына дейін апаруы мүмкін.

Егер ол бұрын-соңды гипотензиялық препараттарды қабылдамаған болса, науқасқа Нифедипин 10мг(тек науқаста айқын тахикардия мен стенокардия болмағанда) таблеткасын беру керек. Препарат қан қысымын тиімді түсіреді. Науқаста жүрек аурулары мен нифедипинді төзе алмаушылық анықталса, каптоприлмен(12,5-25мг) алмастыруға болады.Каптоприл артериялық қан қысымын төмендетеді, жүректі сақтап, нефропатия жайлы ескертеді. Сонымен қатар, нифедипиннен қарағанда каптоприл ұйқы шақырмайды, бас айналуы мен тахикардияны тудырмайды. І типті гипертониялық криз кезінде анаприлинді 40мг ұсақталған түрде ішке қабылдау керек немесе тіл астына қою керек. ІІ типті гипертониялық криз кезінде іш өткізетін препараттар қолданады, мысалы фуросемид 20-40 мг.

Гипертониялық криз жағдайында адамдағы ойын билеп алатын мазасыздық, уайымшылдық және өлімнен қорқу сезімдерін басу үшін корвалол 40 тамшысын беру керек. Корвалол орнына сасықшөп немесе валериана тұнбасын беруге де болады.

Жүрек ауырғанда валидол немесе нитроглицерин, бірақ соңғысын өте абайлап қолдану керек: қантамырларды кеңейтіп, коллапс тудыруы мүмкін.

Мүмкін болған жағдайда артериялық қысымға мониторинг жасаған жөн, тонометр көрсеткіштерін, пульс және тыныс жиілігін әр 15-20 мин сайын дәрігер келгенге дейін жазып отыру керек.

Кейбір науқастар артериялық қысымның үйреншікті сандарға дейін тез түсуі симптомдардан тез құтылуға көмектеседі деп қате ойлайды. Ешқашан қан қысымын бірден түсіруге болмайды, себебі естен танумен сипатталатын коллапс дамуы мүмкін. Әрі қарай бұл ауыр жағдайларда бас миында және басқа органдарда ишемиялық өзгерістерге алып келуі мүмкін.

Медицина қызметкерлері медициналық хаттаманы басшылыққа ала отырып, гипертониялық кризді тоқтатады. Хаттамада әр ауруға көрсетілетін көмек стандарттары беріледі. Ауруы асқынған науқастар мен асқынбаған, тіпті гипертониялық криз алғаш анықталған науқастар да оларға көрсетілген жедел медициналық жәрдемнен кейін ауруханаға кардиология немесе терапия бөлімдеріне жатқызылады.

Байменкеева Айдана Сайлаукызы
"Көкшоқы алғашқы медициналық-санитарлық көмек орталығы"
Ине шаншу мейіргері